WYTYCZNE DOTYCZĄCE TERAPII

Wytyczne dotyczące terapii

Badania kliniczne wykazały, że laserowe usuwanie mętów (LFT) jest skutecznym podejściem do usuwania nitek i zmętnień w ciele szklistym. Oferuje też ono wysoki poziom satysfakcji pacjenta. Przy zabiegach wykonywanych z użyciem lasera YAG zaprojektowanego specjalnie do stosowania tak w odcinku tylnym jak i przednim, zgłaszane skutki uboczne i powikłania są rzadkie. Dodatkową korzyścią jest to, że w przypadku nieskuteczności laserowego usunięcia mętów lub ponownego ich wystąpienia interwencja chirurgiczna jest nadal możliwą do zastosowania opcją.

Poniższe wytyczne zostały przygotowane, aby pomóc w lepszym zrozumieniu procedury tym okulistom, dla których laserowe usuwanie mętów jest nowością. Mają one jednak cel wyłącznie informacyjny, a operujący lekarz ma obowiązek zapoznać się z najnowszymi zalecanymi technikami.

Treść jak na stronie:

  • Laserowe usuwanie mętów nadaje się do nitek / zmętnień ciała szklistego typu pierścień Weissa spowodowanych odłączeniem tylnym ciała szklistego (PVD). Ponieważ takie nitki / zmętnienia ciała szklistego mają strukturę włóknistą, dobrze pochłaniają one energię laserową i mogą być skuteczniej odparowane. Ponadto są one zwykle położone w bezpiecznej odległości od soczewki i siatkówki.
  • Nie należy podejmować prób usuwania rozproszonych nitek / zmętnień ciała szklistego przypominających rozpływające się chmury, które są dużo trudniejsze do wizualizacji oraz do skutecznego usuwania. Usunięcia tych nitek / zmętnień można się podjąć dopiero, gdy zdobędzie się odpowiednie doświadczenie w laserowym usuwaniu mętów.
  • Ponieważ energia laserowa wykorzystywana w laserowym usuwaniu mętów musi przejść przez więcej mediów optycznych niż podczas kapsulotomii, do wykonania zabiegu potrzeba będzie zazwyczaj więcej energii niż do standardowych zabiegów z użyciem lasera YAG. Pomimo to należy zawsze zaczynać od niższego poziomu energii i stopniowo go podwyższać, aż do uzyskania odpowiedniego przebicia optycznego i odparowania kolagenu ciała szklistego.
  • Zabieg należy rozpocząć od jednego impulsu na strzał. Energię należy ustawić na minimalnym poziomie wymaganym do doprowadzenia do przebicia optycznego w komorze ciała szklistego (zazwyczaj 3-4 mJ). Większość zabiegów można wykonać przy około 5 mJ na strzał. Nierzadko zdarza się jednak, że chirurdzy stosują wyższe poziomy energii, około 8-10 mJ. Należy jednakże pamiętać, by stopniowo zwiększać moc, a nie zaczynać od wyższych poziomów energii. Więcej energii będzie potrzeba, jeśli męt znajduje się głęboko w tyle ciała szklistego. Na przykład ten sam męt może zostać odparowany przy 4 mJ w przednim odcinku ciała szklistego, przy 5 mJ pośrodku ciała szklistego i 6 mJ w tyle ciała szklistego.
  • Wymagana liczba strzałów będzie różna zależnie od rodzaju usuwanego mętu. Lekarzom, dla których jest to nowa technika zleca się, by ograniczyli liczbę strzałów w sesji zabiegowej do maksymalnie 300-400, pojedynczym impulsem (Uwaga: należy korzystać z licznika impulsów na zdalnym ekranie lasera). Zawsze można poddać pacjenta kolejnej sesji zabiegowej.
    Nie istnieje maksymalny limit energii ani liczby strzałów, ale większość lekarzy ogranicza każdy zabieg do maksymalnie 1000 strzałów. W znacznej mierze wynika to z faktu, że po dużej liczbie strzałów, pęcherzyki gazu mogą się spiętrzać i utrudniać wizualizację.
  • Należy pamiętać, że istnieje nieliniowa zależność pomiędzy zwiększoną dyspersją energii w oku a ustawieniem energii w laserze. Innymi słowy, podwyższenie energii z 5 mJ do 10 mJ nie powoduje podwojenia ilości rozproszonej energii, lecz daje wzrost rzędu 40%. Ta nieliniowa zależność wymaga uwzględnienia przy stosowaniu zwiększonych ustawień energii podczas laserowego usuwania mętów.
  • Ważne jest zachowywanie odpowiedniej odległości, powyżej 3-4 mm od soczewki oraz powyżej 3-4 mm od siatkówki. Określa się ją mianem „bezpiecznej strefy”. (Uwaga: Zaczynając, należy przyjąć szerszy margines bezpieczeństwa oraz usuwać męty tylko w środkowej części ciała szklistego oraz zawsze unikać kierunku na plamkę żółtą.)
  • Jeśli wiązka celownicza nie jest wyraźnie zogniskowana, należy unikać strzelania. W przypadku wątpliwości należy dokonać ogniskowania na nitkę / zmętnienie ciała szklistego i delikatnie pociągnąć joystick do tyłu: pozwoli to wyraźnie zwizualizować dwie wiązki celownicze przed ponownym nakierowaniem ich w jedno miejsce.
  • Gdy system jest w trybie współosiowym, czerwony refleks dna oka może utrudniać wizualizację wiąz ki celowniczej. Jeśli jest się pewnym, że w pobliżu nie ma żadnych struktur, tzn. nie ma nastawienia na siatkówkę, można strzelać w męt jeśli zdobyło się już większe doświadczenie. Można też przełączyć system na tryb pozaosiowy w celu zmniejszenia czerwonego refleksu i zwiększenia kontrastu, co może pomóc w wizualizacji wiązek celowniczych i mętów.
  • Nitka / zmętnienie w ciele szklistym może być widoczne w ruchu lub może się poruszyć podczas laserowego usuwania mętu pod wpływem fali uderzeniowej wprowadzanej z każdym strzałem. Strzelając prosto w ruchomy męt, należy zawsze poczekać aż znieruchomieje. Pozwala to uniknąć dostarczenia oku niepotrzebnej energii.
  • W przypadku występowania licznych mętów należy zacząć przeprowadzanie zabiegu od części przedniej i poruszać się do wewnątrz. Pozwoli to w pierwszej kolejności usunąć te męty ciała szklistego, które mogą utrudniać lekarzowi widzenie tylnych struktur. Analogicznie należy poruszać się z góry na dół, gdyż pęcherzyki gazu mogą utrudniać widzenie wyżej usytuowanych mętów, jeśli zacznie się od tych usytuowanych na dole. Ważne jest też, by w pierwszej kolejności usuwać męty, które są najlepiej widoczne.
  • Jeśli męt znajduje się nad plamką żółtą, a siatkówka jest także w ognisku lasera, nie należy strzelać. Jeśli nie jest się pewnym odległości pomiędzy mętem a siatkówką, należy poruszyć okiem w górę i w dół, by w ten sposób przesunąć męt do innego położenia.
  • Poruszenie okiem w górę i w dół bądź w lewo i w prawo może też być bardzo użytecznym narzędziem pomocnym w przemieszczeniu się mętów na pozycje bardziej dogodne do przeprowadzania zabiegu. Jeśli męt jest zbyt daleko, na obwodzie soczewki kontaktowej, energia lasera nie przyniesie pożądanego skutku terapeutycznego.
  • Singh MidVitreous Lens (Volk)
  • Ocular Karickhoff 21mm Vitreous Lens (Ocular Instruments)
  • Ocular Karickhoff Off-Axis Vitreous Lens (Ocular Instruments)
  • Ocular Peyman Wide Gield YAG Laser Lens (Ocular Instruments)
  • CGVL Vitrectomy Contact Lens (Haag Streit)
  • CGPL Capsulotmy Contact Lens (Haag Streit)